Formularz 01/OŚ/GK/	
							             Elbląg, dnia ……………………                     .
...........................................
(imię i nazwisko)
...............................................
(adres)
..............................................
(telefon)

Wójt Gminy
ul. Browarna 85
82-300 Elbląg

                                  WNIOSEK
          o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew

Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie/przesadzenie* drzew lub krzewów wg wykazu na odwrocie niniejszego wniosku. Drzewa/krzewy podlegają usunięciu z powodu.....................................................  ........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(podać przyczynę usunięcia drzew lub krzewów)

Tytuł prawny władania nieruchomością: ......................................................................................................
					     (właściciel, 
                                                                                                 współwłaściciel –  dołączyć załącznik nr 3
                                                                                                 dzierżawca, najemca, użytkownik  - dołączyć  załącznik nr 2)

Przewidywany termin usunięcia / przesadzenia* drzew (krzewów) .............................................................                 
                                                                                                                                                             (podać datę).

Planowane miejsce** przesadzenia drzew (krzewów): działka nr położona w.............................................
                                                                                             (nazwa miejscowości)
Proszę o wskazanie miejsca przesadzenia drzew (krzewów)-***.

            
*  niepotrzebne skreślić
**  do wypełnienia tylko w przypadku złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na przesadzenie drzew (krzewów)
***  zaznaczyć w przypadku braku miejsca przeznaczonego na przesadzenie drzew (krzewów)

Wykaz drzew/krzewów do usunięcia

L.p.	Gatunek drzewa/ krzewów	Obwód pnia 
w cm 
                (mierzony na wysokości 130cm)   
                w przypadku usuwania drzew.

Powierzchnia
w m2
w przypadku usuwania krzewów.
	Nr działki	Przeznaczenie działki	Miejscowość	

				

						

						

Załączniki do wniosku :

1.	rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
2.	zgoda właściciela nieruchomości w przypadku najmu, dzierżawy lub użytkowania.
3.	zgoda współwłaściciela.

............................................................
       podpis wnioskującego