...................................	...................................
Imię i nazwisko strony	Miejscowość i data

...................................
adres

OŚWIADCZENIE
Na podstawie przysługującego mi prawa, ja niżej podpisana/y .................... oświadczam, że zrzekam się prawa do odwołania od decyzji Wójta Gminy Elbląg z dnia .................... 
Nr .................... wydanej w sprawie .............................................................................................
Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna 
i prawomocna.
..............................................
Czytelny podpis strony